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Nombre:___________________________ |
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Domicilio de envío:___________________________ |
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Ciudad:______________ |
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Estado o Provincia:________________ |
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Código Postal:_________ País:________________ |
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Visa ( ) Mastercard ( ) |
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Tarjeta de Crédito:___________________________ |
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Fecha de Vencimiento (mm/yy):____/____ |
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Nombre que aparece en la tarjeta:__________________________ |
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Artículo |
Cantidad |
Precio |
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4 tubos de PureWhite 16% |
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$25.00* |
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4 tubos de PureWhite 11% |
____ |
$25.00* |
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Nuevas Bandejas de Decoloración a medida de Calor & Forma, incluye 4 jeringas de PureWhite 16% |
____ |
$39.00 |
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Sistema Blanqueador Completo, incluye 8 jeringas de PureWhite 16% |
____ |
$99.00 |
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Envío:
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| ¡Embarque Prioritario Gratis dentro de los Estados Unidos!* |
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Al otro Día [ ] agregue $15 |
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Correo Normal [ ] sin cargo adicional, aguarde 5 días hábiles |
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Órdenes de pedido Internacionales, por favor agregue $7,95 |
*Los pedidos de gel tendrán un gasto adicional de envío prioritario de US$3,20 que se agregarán al pedido.
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Total:_____________
Sin Impuesto |
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Acepto utilizar el tratamiento de peróxido de carbamida con el sólo fin de balnquear mis dientes (Firma) __________________________ |
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Envíenos este formulario completo. (707)965-0228 |