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氏名：___________________________ |
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送付先：___________________________ |
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都市_______________ |
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都（府）または県：_________________ |
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郵便番号：___________ 国名：_______________ |
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ビザ（ ） マスターカード（ ） |
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クレジットカード番号__________________________ |
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使用期限：（月/年）:____/____ |
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カード名義人名：___________________________ |
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製品内訳 |
数量 |
価格 |
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16%ピュアホワイト4本 |
____ |
25.00ドル* |
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11%ピュアホワイト4本 |
____ |
25.00ドル* |
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16%ピュアホワイト4本を含む新しい顧客別・加熱形成・脱色トレイ。 |
____ |
39.00ドル |
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16%ピュアホワイト8本を含む美白システムの終了。 |
____ |
99.00ドル |
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送付：
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| 米国内では優先送付料（速達に類似）は無料です。* |
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翌日 15ドル追加 |
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通常の郵送 郵送料当社負担。お届けに5営業日かかります。 |
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米国外からのご注文は7.95ドル追加なさってください。 |
*ジェルのご注文は、ご注文に加えて3.20ドルの優先送付料(速達に類似）がかかります。
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総額：_____________
無課税 |
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過酸化カルバミン治療を私の歯の美白のためだけに用いることに同意します。(ご署名）__________________________ |
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この用紙をすべて記入し、当社にファックスなさってください。(707)965-0228 |